Dott. Fabrizio Perna
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Chirurgia Vertebrale
Dott. Fabrizio Perna
Lombalgia, lombosciatalgia e lombocruralgia
Capire da dove nasce il dolore
Il dolore lombare è uno dei disturbi più frequenti nella popolazione adulta. Può presentarsi come un dolore localizzato alla parte bassa della schiena oppure irradiarsi verso uno degli arti inferiori.
Con il termine lombalgia si indica generalmente il dolore localizzato alla regione lombare. In molti casi non è possibile attribuirlo a una singola struttura anatomica e si parla quindi di lombalgia aspecifica.
Quando invece il dolore si irradia dalla regione lombare verso il gluteo e lungo la gamba, spesso fino al piede, si parla comunemente di lombosciatalgia. Questo quadro può essere espressione di un'irritazione o compressione di una radice nervosa, frequentemente causata da un'ernia del disco.
La lombocruralgia è caratterizzata invece da dolore che dalla regione lombare si irradia prevalentemente verso la parte anteriore della coscia. In questo caso possono essere coinvolte radici nervose lombari più alte.
È importante distinguere queste condizioni perché la causa del dolore determina il trattamento più appropriato.
Cosa sono discopatia ed ernia del disco?
Tra una vertebra e l'altra è presente il disco intervertebrale, una struttura elastica che contribuisce a distribuire i carichi e consente il movimento della colonna.
Con il passare del tempo il disco può perdere progressivamente acqua ed elasticità, ridursi di altezza e modificare la propria struttura. Questo processo viene comunemente definito discopatia degenerativa.
La presenza di una discopatia alla risonanza magnetica non significa necessariamente che quella alterazione sia la causa del dolore: modificazioni degenerative dei dischi sono molto frequenti anche in persone che non presentano sintomi.
Quando una parte del disco oltrepassa i suoi normali limiti anatomici può formarsi una protrusione o un'ernia discale. Se il materiale discale entra in contatto con una radice nervosa può determinare sia una compressione meccanica sia una reazione infiammatoria del nervo, causando dolore irradiato, formicolii e, in alcuni casi, riduzione della forza.
Avere un'ernia del disco non significa automaticamente intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti con ernia discale e radicolopatia tende infatti a migliorare con la cure conservative e molte ernie possono ridursi spontaneamente nel tempo.
Cosa significa stenosi lombare?
La stenosi del canale vertebrale è una riduzione dello spazio disponibile per le strutture nervose all'interno della colonna.
Può essere causata dalla combinazione di diversi fenomeni degenerativi:
- riduzione di altezza e protrusione dei dischi;
- artrosi e aumento di volume delle articolazioni posteriori;
- ispessimento dei legamenti;
- eventuale scivolamento di una vertebra rispetto all'altra.
La stenosi può provocare dolore alle gambe, senso di pesantezza, formicolii o difficoltà a camminare. Un quadro tipico è la claudicatio neurogena: i disturbi aumentano stando in piedi o camminando e migliorano sedendosi o flettendo in avanti la schiena.
Quando serve una risonanza magnetica?
Non tutti gli episodi di mal di schiena richiedono immediatamente una risonanza magnetica.
La valutazione parte dalla storia clinica e dall'esame obiettivo, con particolare attenzione alla distribuzione del dolore, alla forza muscolare, alla sensibilità e ai riflessi.
La risonanza diventa particolarmente utile quando i sintomi persistono nonostante un trattamento adeguato, quando è presente una sospetta radicolopatia o quando si deve valutare un eventuale trattamento chirurgico. L'imaging avanzato può essere inoltre appropriato nei pazienti con dolore importante e persistente che non risponde al trattamento iniziale.
Una risonanza, comunque, deve sempre essere interpretata insieme ai sintomi: si tratta il paziente, non semplicemente l'immagine radiologica.
Il trattamento conservativo
Nella maggior parte dei pazienti il primo trattamento è non chirurgico.
L'obiettivo non è soltanto ridurre il dolore, ma permettere al paziente di recuperare progressivamente movimento, autonomia e attività quotidiane.
Farmaci
La terapia farmacologica deve essere scelta in base al tipo di dolore, all'età, alle altre patologie e agli eventuali farmaci già assunti.
Antinfiammatori
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono essere utilizzati in alcuni pazienti per ridurre dolore e infiammazione. I FANS devono comunque sempre essere prescritti considerando possibili controindicazioni gastrointestinali, renali e cardiovascolari.
Analgesici
In alcuni pazienti possono essere utilizzati farmaci analgesici. La scelta dipende dall'intensità e dalle caratteristiche del dolore. Gli oppioidi non rappresentano normalmente una terapia di prima scelta per la lombalgia, tuttavia, qualora utilizzati il trattamento deve essere monitorato e praticato per il più breve tempo possibile.
Farmaci per il dolore neuropatico
Quando il dolore ha caratteristiche neuropatiche — per esempio bruciore, scosse elettriche, formicolii o dolore radicolare — il medico può valutare farmaci specifici per il dolore neuropatico.
La scelta deve essere individualizzata e non può essere dedotta semplicemente dalla presenza di un'ernia alla risonanza.
Cortisonici
I cortisonici sistemici non rappresentano un trattamento di routine della semplice lombalgia.
È diverso il caso delle infiltrazioni epidurali o periradicolari, che possono essere prese in considerazione in pazienti selezionati con dolore radicolare.
Fisioterapia e rieducazione posturale
La fisioterapia riveste un ruolo importante soprattutto quando la fase di dolore più intenso inizia a ridursi.
L'obiettivo non dovrebbe essere soltanto eseguire trattamenti passivi, ma recuperare progressivamente la funzione della colonna attraverso esercizio attivo.
Il programma può comprendere:
- recupero della mobilità;
- rinforzo della muscolatura addominale, lombare e glutea;
- esercizi di stabilizzazione;
- recupero del controllo motorio;
- educazione alle posture e ai movimenti corretti;
- progressivo ritorno alle attività quotidiane e sportive.
Programmi di stabilizzazione lombare possono ridurre il dolore e migliorare la funzione nei pazienti con ernia discale e radicolopatia. la fisioterapia efficace non serve a “rimettere a posto il disco”, ma ad aiutare la colonna e il sistema muscolare a funzionare meglio nonostante le modificazioni anatomiche presenti.
Quando può essere necessario un intervento?
La presenza di un'ernia o di una stenosi alla risonanza non costituisce da sola un'indicazione chirurgica.
La chirurgia viene presa in considerazione quando esiste una giusta correlazione tra:
- sintomi del paziente;
- esame neurologico;
- immagini radiologiche;
- mancata risposta a un adeguato trattamento conservativo;
- quando sono presenti deficit neurologici significativi o progressivi.
Microdiscectomia
La microdiscectomia è uno degli interventi più utilizzati per il trattamento dell'ernia discale lombare sintomatica.
Attraverso un accesso chirurgico limitato, utilizzando microscopio o sistemi di ingrandimento, si raggiunge la radice nervosa e si rimuove la porzione di disco che la comprime.
L'obiettivo non è rimuovere tutto il disco, ma liberare il nervo responsabile dei sintomi.
Nei pazienti correttamente selezionati la discectomia può determinare un miglioramento più rapido della sintomatologia radicolare rispetto al protrarsi del trattamento conservativo. Tuttavia, l'indicazione dipende dall'intensità dei sintomi, dalla loro durata e dalla risposta alle terapie non chirurgiche.
Discectomia endoscopica
La discectomia endoscopica non è semplicemente una microdiscectomia eseguita attraverso un'incisione più piccola.
È una tecnica differente, nella quale l'intervento viene eseguito utilizzando un endoscopio e strumenti dedicati introdotti attraverso un accesso molto limitato.
A seconda della sede e del tipo di ernia possono essere utilizzati diversi accessi, principalmente transforaminale o interlaminare.
Il vantaggio potenziale è una minore aggressione dei tessuti e, in pazienti selezionati, un recupero postoperatorio più rapido.
È però fondamentale sottolineare che non tutte le ernie sono ugualmente adatte al trattamento endoscopico. La scelta tra microdiscectomia ed endoscopia deve dipendere dall'anatomia dell'ernia, dal livello interessato e dall'esperienza del chirurgo.
Decompressione nella stenosi lombare
Quando la stenosi determina una compressione significativa delle strutture nervose e i sintomi limitano la qualità di vita nonostante il trattamento conservativo, può essere indicato un intervento di decompressione.
L'obiettivo è aumentare lo spazio disponibile per i nervi rimuovendo selettivamente le strutture che determinano la compressione.
La decompressione può essere eseguita con tecniche differenti e con maggiore o minore invasività in base all'anatomia del singolo paziente.
Quando è necessario associare un'artrodesi?
La decompressione con artrodesi è un intervento diverso.
Oltre a liberare le strutture nervose, alcune vertebre vengono stabilizzate mediante viti, barre e fusione ossea.
L'artrodesi non deve essere considerata automaticamente necessaria in tutti i pazienti con stenosi.
Ha maggiore significato quando alla compressione nervosa si associa una condizione di instabilità vertebrale, deformità o altre condizioni nelle quali la sola decompressione potrebbe non garantire un'adeguata stabilità.
