Dott. Fabrizio Perna
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Chirurgia Vertebrale
Dott. Fabrizio Perna
Revisione dell’artrodesi vertebrale: cause di fallimento e bilanciamento della colonna
L’artrodesi vertebrale è un intervento che favorisce la fusione ossea tra due o più vertebre, con l’obiettivo di stabilizzare una parte della colonna. Viti e barre mantengono la stabilità durante la consolidazione: la presenza degli impianti, tuttavia, non equivale alla formazione di una fusione ossea solida.
In alcuni pazienti può rendersi necessario un intervento di revisione. Le possibili ragioni comprendono mancata fusione, cedimento degli impianti, infezione, alterazioni dell’allineamento o problemi nei segmenti vicini.
La persistenza del dolore, da sola, non dimostra il fallimento dell’artrodesi. Prima di proporre un nuovo intervento occorre identificarne la causa e verificare la corrispondenza tra sintomi, visita ed esami radiologici.
Il bilanciamento spinopelvico: l’equilibrio tra colonna e bacino
Osservata di lato, la colonna vertebrale presenta curve fisiologiche: tra queste, la cifosi toracica e la lordosi lombare. La loro relazione con il bacino contribuisce al mantenimento della posizione eretta.
Quando la curva lombare si riduce e il tronco tende a spostarsi in avanti, il corpo cerca di compensare modificando la posizione del bacino e degli arti inferiori. Questi adattamenti possono aiutare a rimanere in piedi, ma richiedono un maggiore impegno muscolare e possono accompagnarsi ad affaticamento, dolore e difficoltà nel cammino. Una perdita importante della lordosi può determinare un quadro di flat back, o dorso piatto.
Il bilanciamento spinopelvico descrive proprio questa relazione tra forma della colonna, posizione del bacino e allineamento del tronco.
Per studiarlo si utilizzano radiografie in piedi e misure che descrivono la conformazione del bacino, il suo orientamento e la curvatura lombare. Il principio fondamentale è che non esiste una curva lombare ideale uguale per tutti: una colonna ben proporzionata per una persona può avere una forma diversa da quella di un’altra.
La classificazione di Roussouly: una normalità diversa per ogni persona
Due persone senza problemi alla schiena possono avere colonne con forme differenti. Alcune presentano curve meno accentuate; altre una lordosi lombare più ampia. Queste differenze possono rappresentare normali varianti anatomiche.
La classificazione di Roussouly descrive quattro principali profili della colonna osservata di lato:
Questi tipi non sono gradi di gravità e nessuno rappresenta, in assoluto, la forma migliore. Sono un modo per descrivere differenze fisiologiche nella relazione tra colonna e bacino. La classificazione è stata successivamente approfondita, identificando anche una variante legata a un particolare orientamento del bacino.
A cosa serve nella pianificazione di una revisione?
La classificazione offre un riferimento di base per capire quale forma della colonna potrebbe essere appropriata per quel paziente.
L’usura, una deformità o un precedente intervento possono modificare le curve originarie. Studiando la morfologia del bacino e l’intera colonna, il chirurgo cerca quindi di individuare un obiettivo di ricostruzione coerente con le caratteristiche individuali.
Il concetto è semplice: la normalità non coincide con un’unica forma della schiena, ma con un equilibrio adatto alla singola persona.
La classificazione di Roussouly è uno degli strumenti che aiutano a definire questo obiettivo. Deve essere integrato con età, qualità dell’osso, condizioni muscolari e caratteristiche della deformità. Gli studi hanno associato il ripristino di un profilo appropriato a un minor rischio di complicanze meccaniche, ma la classificazione non permette di garantire il risultato del singolo intervento.
Perché un’artrodesi vertebrale può fallire?
Mancata fusione ossea: la pseudoartrosi
Si parla di pseudoartrosi quando non si forma una fusione ossea solida tra le vertebre trattate. Può essere asintomatica oppure associarsi a dolore, movimento residuo tra i segmenti e cedimento degli impianti.
La consolidazione dipende dalla stabilità meccanica e dalle condizioni biologiche del paziente. Fumo, alterazioni metaboliche e caratteristiche dell’intervento possono interferire con la guarigione dell’osso.
Quando la pseudoartrosi è responsabile dei sintomi, la revisione può richiedere una diversa strategia di stabilizzazione e un nuovo apporto di innesto osseo.
Cedimento meccanico degli impianti
Il fallimento meccanico può manifestarsi con mobilizzazione delle viti, perdita della loro tenuta nell’osso o rottura dei componenti della strumentazione.
Occorre ricercare le condizioni che hanno contribuito al cedimento, come mancata fusione e scarsa qualità ossea. La revisione viene quindi pianificata per affrontare anche queste cause, migliorando, quando necessario, la fissazione e le condizioni favorevoli alla consolidazione.
Infezione
Un’infezione può compromettere i tessuti, la stabilità degli impianti e il processo di fusione. Può comparire precocemente oppure a distanza dall’intervento.
La diagnosi integra visita, esami ematici, imaging e analisi microbiologiche. Il trattamento può richiedere pulizia chirurgica e antibiotici mirati; la gestione degli impianti dipende anche dalla loro stabilità e dallo stato della fusione.
Alcune infezioni hanno manifestazioni poco evidenti e vengono riconosciute durante revisioni eseguite per una presunta pseudoartrosi non infetta. Per questo, la possibilità di un’infezione viene considerata anche in assenza di segni clinici eclatanti.
Bilanciamento insufficiente o correzione eccessiva
Un’artrodesi può lasciare una deformità residua o una curva lombare non adeguata alla conformazione del paziente. Nelle ricostruzioni per deformità dell’adulto conta sia l’ampiezza della lordosi sia il modo in cui questa è distribuita lungo la colonna.
Anche una correzione eccessiva può essere sfavorevole. Gli obiettivi devono considerare l’età: studi clinici hanno rilevato un’associazione tra sovracorrezione rispetto ai parametri appropriati per età e comparsa di cifosi giunzionale prossimale.
Ruolo delle cage e del supporto tra le vertebre
Le cage intersomatiche sono dispositivi inseriti nello spazio tra due corpi vertebrali. Possono contribuire al sostegno della parte anteriore della colonna, al ripristino dell’altezza dello spazio discale e alla fusione ossea.
L’assenza di una cage non indica automaticamente un’artrodesi inadeguata. Esistono tecniche di fusione posterolaterale che non ne prevedono l’impiego.
La necessità di un supporto intersomatico dipende dalla patologia, dalla stabilità richiesta e dagli obiettivi della ricostruzione. In alcune revisioni per pseudoartrosi, aggiungere una fusione intersomatica può rappresentare una delle opzioni utili.
Scelta dei livelli di artrodesi
Stabilire quali vertebre includere nella fusione è una parte importante della pianificazione. Questa scelta influenza l’equilibrio della ricostruzione e il comportamento dei segmenti vicini.
Una selezione non adeguata alla deformità può contribuire a problemi nelle zone di passaggio tra colonna stabilizzata e colonna mobile. La scelta considera quindi anche la forma complessiva delle curve e le caratteristiche dei segmenti adiacenti.
Nella parte inferiore della colonna, preservare alcuni segmenti mobili oppure estendere la fusione fino al sacro e al bacino comporta vantaggi e rischi differenti. Un’artrodesi più estesa non rappresenta automaticamente la soluzione migliore per ogni paziente.
Complicanze giunzionali prossimali e distali
Le zone giunzionali sono i punti di passaggio tra la parte di colonna stabilizzata e i segmenti che rimangono mobili. In queste aree possono svilupparsi alterazioni delle curve o cedimenti strutturali.
Nella parte superiore della strumentazione si distinguono:
Cifosi giunzionale prossimale, PJK: aumento della curvatura in avanti vicino all’estremità superiore dell’artrodesi. Può essere un reperto radiografico senza disturbi importanti.
Fallimento giunzionale prossimale, PJF: cedimento strutturale che può comprendere fratture, lesioni dei legamenti, instabilità o perdita della fissazione, talvolta con conseguenze neurologiche.
Questa distinzione è essenziale: una modificazione visibile alla radiografia non implica automaticamente la necessità di un nuovo intervento.
Nella parte inferiore, il fallimento giunzionale distale può comprendere collasso del disco, instabilità, fratture o cedimento della strumentazione all’estremità dell’artrodesi.
Come si valuta la necessità di una revisione?
La valutazione ricostruisce il motivo del primo intervento, l’evoluzione dei sintomi e le caratteristiche dell’artrodesi precedente. Occorre stabilire quali alterazioni siano effettivamente responsabili dei disturbi e quali possano beneficiare di un trattamento chirurgico.
Gli esami vengono scelti in base al problema sospettato:
Radiografie dell’intera colonna in piedi: permettono di studiare le curve e l’allineamento complessivo.
TC: approfondisce l’anatomia ossea e lo stato della fusione.
Risonanza magnetica: valuta soprattutto dischi e strutture nervose.
Se si sospetta un’infezione, la valutazione comprende anche gli opportuni accertamenti ematici e microbiologici.
I principi per una ricostruzione equilibrata e duratura
La pianificazione di una revisione considera diversi obiettivi complementari:
Ricercare una forma della colonna proporzionata al bacino, valutando ampiezza e distribuzione della lordosi.
Adattare la correzione alla persona e alla sua età, evitando obiettivi eccessivi.
Favorire una fusione ossea solida, affrontando fattori modificabili come fumo e salute dell’osso.
Scegliere attentamente le estremità dell’artrodesi, valutando i segmenti che rimarranno mobili.
Considerare qualità ossea e protezione dei tessuti nelle zone giunzionali, nell’ambito di una strategia di prevenzione individuale.
L’obiettivo è ottenere una colonna stabile e un equilibrio compatibile con la morfologia e le condizioni del paziente. Il corretto bilanciamento contribuisce a ridurre il rischio di complicanze, ma non può eliminarlo: anche una ricostruzione con un profilo appropriato può infatti andare incontro a problemi meccanici o richiedere ulteriori interventi.
Bibliografia
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