Dott. Fabrizio Perna
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Chirurgia Vertebrale
Dott. Fabrizio Perna
Scoliosi dell'adolescenza
La scoliosi è una deformità tridimensionale della colonna vertebrale e del tronco, caratterizzata da una deviazione sul piano coronale associata a rotazione vertebrale e ad alterazioni variabili del profilo sagittale.
In età evolutiva la forma più frequente è la scoliosi idiopatica dell’adolescente (Adolescent Idiopathic Scoliosis, AIS), che insorge in soggetti altrimenti sani e nei quali non è identificabile una causa specifica della deformità.
La diagnosi radiografica di scoliosi viene posta in presenza di una curva con angolo di Cobb superiore a 10°.
L’entità angolare, tuttavia, rappresenta soltanto uno degli elementi necessari per inquadrare correttamente una scoliosi. La valutazione deve considerare contemporaneamente morfologia della curva, rotazione del tronco, equilibrio globale, maturità scheletrica, crescita residua e documentata evoluzione nel tempo.
È soprattutto l’integrazione di questi parametri a consentire di stimare il potenziale evolutivo della deformità e definire il percorso terapeutico più appropriato.
Valutazione clinica
L’esame clinico inizia dall’osservazione del paziente in ortostatismo, valutando l’allineamento del tronco, l’altezza delle spalle, la prominenza scapolare, la simmetria dei fianchi e dei triangoli della taglia e l’eventuale traslazione del tronco rispetto al bacino.
Particolare importanza assume la valutazione della rotazione del tronco, espressione clinica della componente rotazionale della deformità vertebrale.
Nel test di Adams il paziente viene invitato a flettere anteriormente il tronco. La deformità rotazionale può rendersi evidente attraverso una prominenza costale nelle curve toraciche o una prominenza paravertebrale nelle curve lombari. L’Angle of Trunk Rotation può essere quantificato mediante scoliometro.
L’esame obiettivo deve essere completato da una valutazione neurologica e dalla ricerca di eventuali elementi anamnestici o clinici atipici, soprattutto quando il quadro non presenta le caratteristiche abituali di una scoliosi idiopatica.
Studio radiografico
La valutazione radiografica standard prevede lo studio della colonna vertebrale nella sua interezza in ortostatismo, comprendendo una proiezione frontale e una laterale.
La proiezione frontale consente di identificare le curve strutturali e compensatorie, valutarne la morfologia e misurarne l’entità attraverso l’angolo di Cobb.
La misurazione viene effettuata identificando le vertebre limite superiore e inferiore della curva. Il Cobb costituisce il principale parametro quantitativo della deformità sul piano coronale, ma non deve essere interpretato indipendentemente dagli altri elementi clinici e radiografici.
La proiezione laterale permette di analizzare il profilo sagittale, in particolare cifosi toracica e lordosi lombare.
Quando necessario, lo studio può essere completato mediante radiografie dinamiche in bending, utili soprattutto per valutare la flessibilità delle curve e distinguere le componenti strutturali da quelle maggiormente correggibili.
La risonanza magnetica non rappresenta un esame routinario nella scoliosi idiopatica adolescenziale. Può essere indicata in presenza di reperti neurologici, dolore significativo o caratteristiche cliniche e radiografiche atipiche.
Maturità scheletrica e potenziale evolutivo
La scoliosi dell’adolescente deve essere interpretata nel contesto della crescita.
Il rischio di progressione non dipende esclusivamente dall’entità della curva, ma dall’interazione tra magnitudine della deformità e crescita residua. Una curva osservata prima o durante il picco di crescita presenta un significato prognostico differente rispetto alla stessa curva in un soggetto prossimo alla maturità scheletrica.
La stima della crescita residua comprende la valutazione dell’età, della velocità di crescita, dello sviluppo puberale e dei parametri radiografici di maturità scheletrica.
Tra questi, il segno di Risser descrive il grado di ossificazione dell’apofisi iliaca e viene tradizionalmente espresso attraverso una scala da 0 a 5.
I gradi inferiori corrispondono generalmente a una maggiore crescita residua, mentre Risser 4–5 identifica una fase di maturazione scheletrica avanzata.
Il Risser rappresenta tuttavia un indicatore di maturità e non un parametro prognostico autonomo. La sua interpretazione deve essere integrata con gli altri elementi relativi alla crescita e con il comportamento della curva nei controlli successivi.
Scoliosi idiopatica e forme secondarie
Non tutte le scoliosi osservate durante l’accrescimento sono idiopatiche.
Accanto all’AIS esistono scoliosi congenite, correlate ad anomalie della formazione o segmentazione vertebrale, scoliosi neuromuscolari e deformità associate a condizioni sindromiche o sistemiche.
Tra queste rientrano, ad esempio, alcune deformità vertebrali associate alla neurofibromatosi, oltre alle scoliosi presenti nell’ambito di differenti patologie neuromuscolari o del tessuto connettivo.
La distinzione non è puramente classificativa.
Storia naturale, modalità di progressione, accertamenti necessari e indicazioni terapeutiche possono essere profondamente differenti rispetto alla scoliosi idiopatica adolescenziale.
Per questo motivo le indicazioni terapeutiche riportate di seguito si riferiscono principalmente alla AIS e non devono essere automaticamente trasferite alle forme congenite, neuromuscolari o sindromiche.
Principi di trattamento della scoliosi idiopatica adolescenziale
L’obiettivo del trattamento è controllare l’evoluzione della deformità durante la crescita, evitando quando possibile la progressione verso curve di maggiore entità.
La scelta terapeutica non deriva da una singola soglia angolare, ma dalla valutazione combinata di:
- entità e morfologia della curva;
- maturità scheletrica e crescita residua;
- documentata progressione;
- caratteristiche cliniche e radiografiche della deformità.
Le principali strategie comprendono osservazione clinico-radiografica, trattamento ortesico e, nelle deformità maggiori, trattamento chirurgico.
Osservazione clinico-radiografica
L’osservazione è generalmente indicata nei pazienti ancora in crescita con curve inferiori a circa 25–30°, modulando frequenza e modalità dei controlli sulla base del rischio evolutivo.
Il follow-up non rappresenta una semplice condotta attendista.
Il suo obiettivo è identificare tempestivamente un’eventuale progressione durante le fasi di maggiore velocità di crescita, rivalutando contestualmente maturità scheletrica e indicazione terapeutica.
Durante l’accrescimento possono pertanto essere necessari controlli clinici e radiografici seriati.
Esercizio e trattamento fisioterapico
L’attività fisica deve essere incoraggiata nell’adolescente per i suoi benefici generali e non esiste, nella maggior parte dei pazienti con AIS, la necessità di limitare ordinariamente l’attività sportiva per la sola presenza della scoliosi.
È tuttavia necessario distinguere l’attività motoria generale dagli esercizi fisioterapici specifici per la scoliosi.
Gli esercizi specifici vengono utilizzati in alcuni programmi di trattamento conservativo, anche in associazione all’ortesi. Il loro ruolo deve tuttavia essere inquadrato correttamente e non devono essere presentati come alternativa al monitoraggio della deformità o al trattamento ortesico quando quest’ultimo risulti indicato.
Trattamento ortesico
Il bracing rappresenta il principale trattamento non chirurgico volto a modificare la storia naturale di una scoliosi idiopatica progressiva nel paziente ancora in crescita.
L’obiettivo primario del corsetto non è ottenere una correzione radiografica definitiva durante il suo utilizzo, ma ridurre il rischio di ulteriore progressione della curva nel corso dell’accrescimento.
Il trattamento ortesico viene generalmente preso in considerazione nel paziente scheletricamente immaturo con curve superiori a circa 25° e inferiori a 45–50°.
Questi valori rappresentano riferimenti clinici e non soglie terapeutiche automatiche.
Una curva di 25° in un paziente con importante crescita residua e documentata progressione rappresenta infatti una situazione differente dalla stessa curva in prossimità della maturità scheletrica.
La prescrizione deve pertanto derivare dalla valutazione congiunta di Cobb, crescita residua, evoluzione documentata e morfologia della curva.
Il corsetto e la correzione della deformità
Il corsetto deve essere progettato e adattato sulla base delle caratteristiche individuali della deformità.
La correzione ottenuta all’interno dell’ortesi può essere valutata radiograficamente e il trattamento deve essere seguito nel tempo attraverso controlli clinici e radiografici.
Un elemento determinante è la compliance.
Gli studi sul bracing hanno dimostrato una relazione dose-risposta tra il numero di ore di utilizzo dell’ortesi e la probabilità di successo del trattamento.
Il corsetto deve quindi essere considerato un vero percorso terapeutico: prescrizione appropriata, realizzazione dell’ortesi, verifica della correzione, aderenza al trattamento e controlli durante la crescita sono parti dello stesso processo.
Busto Sforzesco
Tra le ortesi rigide utilizzabili nel trattamento conservativo della scoliosi vi è il busto Sforzesco.
È un’ortesi realizzata su misura e adattata alla morfologia del tronco e alle caratteristiche della deformità.
Quando è presente un’indicazione al trattamento ortesico, nella mia pratica la scelta del corsetto viene effettuata sulla base della morfologia della curva, della crescita residua e degli obiettivi correttivi del singolo paziente, verificandone successivamente l’effetto mediante controlli clinici e radiografici.
È importante evitare una semplificazione frequente: non esiste un modello di corsetto universalmente indicato per tutte le scoliosi.
Il principio terapeutico rimane quello del bracing nella scoliosi idiopatica adolescenziale: ottenere un controllo della deformità durante la crescita e ridurre il rischio di progressione verso curve di maggiore entità.
Trattamento chirurgico
La chirurgia viene presa in considerazione nelle deformità di maggiore entità e nelle curve caratterizzate da un significativo rischio di ulteriore progressione.
La Scoliosis Research Society indica generalmente il trattamento chirurgico nelle curve superiori a circa 45–50° e/o considerate ad elevato rischio di continuare a progredire dopo il completamento della crescita.
Questi valori rappresentano riferimenti clinici e non soglie decisionali automatiche.
La pianificazione richiede un’analisi complessiva della deformità: morfologia e sede delle curve, strutturalità, flessibilità, profilo sagittale, maturità scheletrica ed equilibrio globale del tronco.
Correzione tridimensionale e artrodesi selettiva
Il trattamento chirurgico più frequentemente utilizzato nella scoliosi idiopatica adolescenziale è la correzione della deformità associata ad artrodesi vertebrale strumentata.
La strumentazione, generalmente costituita da viti peduncolari collegate mediante barre, consente di applicare le manovre correttive e mantenere la correzione durante il processo di fusione.
L’obiettivo dell’intervento non consiste semplicemente nella riduzione dell’angolo di Cobb. La scoliosi è una deformità tridimensionale e la strategia chirurgica deve quindi considerare contemporaneamente correzione sul piano coronale, componente rotazionale, profilo sagittale ed equilibrio complessivo del tronco.
Un elemento centrale della pianificazione è la selezione dei livelli da includere nell’artrodesi.
L’obiettivo è correggere e stabilizzare le componenti strutturali della deformità evitando, quando possibile, di estendere inutilmente la fusione ai segmenti mobili non necessari.
La distinzione tra curve strutturali e curve compensatorie, insieme alla valutazione della loro flessibilità, assume pertanto particolare importanza nella pianificazione della correzione e nella scelta dell’estensione dell’artrodesi.
Una fusione eccessivamente estesa sacrifica inutilmente segmenti mobili; una selezione inadeguata dei livelli può invece compromettere l’equilibrio e la stabilità della correzione.
L’obiettivo è quindi ottenere una deformità stabilmente corretta e un tronco globalmente equilibrato, preservando per quanto possibile i segmenti vertebrali non coinvolti nell’artrodesi.
Approccio chirurgico
Nella scoliosi idiopatica adolescenziale l’approccio posteriore rappresenta oggi la modalità chirurgica più frequentemente utilizzata e può essere applicato alle differenti tipologie di curva.
Sono possibili anche approcci differenti in casi selezionati. La tecnica chirurgica viene scelta sulla base delle caratteristiche anatomiche e biomeccaniche della deformità e degli obiettivi della correzione.
Chirurgia mini-invasiva in casi selezionati
In pazienti opportunamente selezionati è inoltre possibile considerare tecniche di chirurgia mini-invasiva per la correzione della scoliosi.
Il principio consiste nell’eseguire la strumentazione e le manovre necessarie alla correzione attraverso accessi chirurgici più limitati, utilizzando strumentazione dedicata e, quando appropriato, sistemi tecnologici di supporto alla chirurgia.
L’obiettivo rimane quello della chirurgia convenzionale: ottenere una correzione tridimensionale adeguata e una solida artrodesi dei segmenti selezionati. Non si tratta quindi di un differente trattamento della scoliosi, ma di una diversa modalità di accesso alla colonna in pazienti opportunamente selezionati.
Nella chirurgia della scoliosi adolescenziale queste tecniche sono tecnicamente più complesse rispetto alle procedure mini-invasive eseguite su segmenti vertebrali più brevi.
Le esperienze disponibili hanno mostrato risultati iniziali promettenti per alcuni parametri, compresa una possibile riduzione delle perdite ematiche, ma non consentono di affermare una superiorità complessiva rispetto alla chirurgia convenzionale; sono inoltre necessari risultati a lungo termine per definirne con maggiore precisione il ruolo.
Per questo motivo l’approccio mini-invasivo non rappresenta un’alternativa applicabile indistintamente a tutte le scoliosi.
La possibilità di utilizzarlo deve essere valutata individualmente sulla base della tipologia della curva, della sua estensione e flessibilità e degli obiettivi della correzione.
Quando indicato, il principio è quello di ottenere la correzione necessaria limitando per quanto possibile l’aggressività dell’accesso chirurgico, senza compromettere gli obiettivi biomeccanici della correzione e dell’artrodesi.
Obiettivi della chirurgia
Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, il risultato chirurgico non deve essere giudicato semplicemente in base a quanto la colonna appare “diritta” nella radiografia postoperatoria.
L’obiettivo è ottenere una correzione sicura, tridimensionale e stabile, controllare la progressione della deformità, mantenere un appropriato equilibrio del tronco e preservare, quando possibile, il maggior numero di segmenti vertebrali mobili.
La tecnica e l’estensione della correzione devono pertanto essere adattate alla specifica deformità del singolo paziente.
Una valutazione basata sul rischio di progressione
La scoliosi adolescenziale non dovrebbe essere interpretata attraverso il solo angolo di Cobb.
Il corretto inquadramento deriva dall’integrazione tra morfologia della deformità, maturità scheletrica, crescita residua ed evoluzione nel tempo.
Questo spiega perché pazienti con valori angolari apparentemente simili possano ricevere indicazioni differenti: osservazione in un caso, trattamento ortesico in un altro e, nelle deformità maggiori o progressive, valutazione chirurgica.
L’obiettivo della valutazione specialistica è quindi definire non soltanto quanto misura una scoliosi, ma soprattutto quale deformità è presente, in quale fase della crescita viene osservata e quale sia il suo potenziale evolutivo.
È su questa valutazione complessiva che deve essere costruito il percorso terapeutico.
